今天百科互动给各位分享一例黄胸鳖甲分离的处理报告。的知识，其中也会对进行解释，如果能碰巧解决你现在面临的问题，别忘了关注本站，现在开始吧！
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2022-4-30升降法治疗头晕，升麻鳖甲汤治狐病
2022年3月20日首诊
男，58岁，原来诊断为焦虑症，后循环缺血。
现在经过治疗后症状已经好转，焦虑症状减轻，无明显的坐立不安，惊悸等证。
目前主要头晕，头痛，头顶、两侧头痛，隐痛，口干口苦，胸闷，恶心欲吐，失眠，难以入睡，脉弦细，舌淡暗苔薄黄。
六经辨证:少阳太阴合病。
六经辨证分析:口干口苦，脉弦细，为少阳证。胸闷，恶心欲吐，舌淡暗苔薄黄，为太阴病，水饮冲逆，蒙蔽胸阳，清阳不升，浊阴不降。
经方拟方的话，可以用小柴胡汤苓桂术甘汤，二陈汤。
这一年都在深入学习升降法治疗的思路，我想着用升降法的思路辨证。
脾胃为升降枢纽，脾升胃降，脾升清阳，胃降浊阴，胃降则胆肺右降，浊阴之秽浊之物得以降逆，清阳得以上升而濡养清窍。患者脾虚不能运化，痰浊上逆，浊阴可以指肺胃之痰湿浊阴，也可以为胆胃心肺郁热，降浊阴，即是化痰浊，又是清降胆胃心肺之郁热。
浊阴下降，相君二火下潜于肾，肾温而下实为固，上焦清灵而眩晕自止。
该患者脾虚而痰浊上蒙，浊阴上逆于清窍而头晕头痛，蒙蔽胸阳不振而胸闷，痰浊气郁而化火，左肝失去升发的能力，影响甲木不降而口干口苦，胃气上逆而恶心呕吐。
拟方:
陈皮15g，姜半夏20g，茯苓30g，白术20g，白芍15g，杏仁10g，砂仁15g，郁金10g，柴胡10g，黄芩10g，制首乌15g，生龙牡45g
5剂，日一剂，水煎服，煎煮成450毫升，分三次服用，每次150毫升。
3月26日二诊:患者诉头晕，头痛好转五成，口干口苦减，能入睡，脉弦细，舌淡苔浊腻。
守上方去龙骨，牡蛎，加薏仁30g，白蔻仁10g，枳壳12g，竹茹10g，5剂，日一剂水煎服。
此后患者未在就诊，今天其女来取慢性病药服用10剂中药后，头晕头痛，目前未见发作，能入睡，精神尚可，如有需要再调理。
分析:
陈皮15g，姜半夏20g，茯苓30g，白术20g，白芍15g，杏仁10g，砂仁15g，郁金10g，柴胡10g，黄芩10g，制首乌15g，生龙牡45g，炙甘草6g
茯苓，白术，能够健脾祛湿，健运中焦，起到运化升清作用，陈皮，半夏，杏仁，合胃降逆，起到降肺胃作用，上面有二陈汤的含义，以前忽略了这首方，认为其有化痰作用，春宏恩师今年反复讲了二陈汤的升降妙用后，才慢慢领会其精义，我现在用的特别多，孩子的慢性鼻炎，过敏性鼻炎，鼻窦炎，打呼噜等临床反应很好，如我治疗过敏性鼻炎运用虚化小青龙加附子，加入二陈汤升降思路后，疗效明显的提高。今天有个小孩复诊，基本好完了，案例在文章结尾。
柴胡，黄芩，首乌疏肝平胆，合用芍药甘草汤，降胆木作用。
砂仁和胃理气，与陈皮一起加强理气作用。
龙牡为亦为降痰浊而镇静安神作用。
清升独降之机在于中气之健旺。脾土左旋，则清阳左升。胃土右转，则浊阴右降。
执中央而驭四旁，则清升独降，眩晕焉能不廖。
所以健运中州，以复其升降，调和肝胆，以去其郁滞，交济水火，以复其既济，实为治疗眩晕之大法。
脑为髓之海，清阳不升而致眩晕、耳鸣者多系肾虚而脑髓减，以上方而酌加温肾补脑之品，则疗效更佳。
慢性鼻炎案例:
01.21，男,7岁
鼻塞、流涕3年
患者诉3年前出现鼻塞、流涕，在当地诊断为鼻炎，经过治疗后好转，但是反复发作。
现在：鼻涕，无咳嗽，汗出，纳差，打呼噜，大便正常，能入睡，舌淡润，水滑，苔白，脉沉细。
白芍8g，炙甘草6g，茯苓15g，白术10g，细辛3g，干姜6g，桂枝10g，燀苦杏仁6g，姜半夏10g，陈皮6g，麦芽10g，建曲10g，中药5付，每天一剂，水煎口服
02.18上症，症状好转，鼻塞，舌淡苔白，中裂，脉沉细。守上方加竹茹6g。
03.05上症，鼻塞明显好转，口臭，呼噜减，舌淡苔白腻，中裂，脉沉细，守上方加连翘8g，鸡内金10g
04.09上症，症状减轻，舌淡苔白腻，脉沉细，守03.05处方5剂。
04.30上症，明显的减轻，几乎不呼噜，口臭减，鼻塞明显好转，几乎没有。舌淡苔白，脉沉细。
白芍8g，炙甘草6g，茯苓15g，白术10g，细辛3g，干姜6g，桂枝10g，燀苦杏仁6g，姜半夏10g林佳明，陈皮6g，蒸附片6g先煮30分钟，麻黄3g，大枣6g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。
2022-04-30
朱某,男,31岁。自幼口腔常发溃疡,每发涂药可消。十多岁时开始加重,近8年来更是日渐严重。口中有时溃疡达10个,最大时如1元硬币大小,疼痛难忍,无法吃饭,语言受限。
久发以后,溃疡逐渐蔓延到咽喉下,以致不停咯吐出黏液浓痰。旧溃疡未愈,新溃疡又起,所起溃疡均需3个月左右方可愈合。
前阴也曾多次出现溃疡,但所发次数远比口腔少,程度也远轻于口腔。
自病情严重的近七八年开始,从未间断治疗。曾连续服甘草泻心汤近1年,无效。又曾服调理脾胃药及中成药,如气血平衡丹、脑气平衡丹等逾年,仍无效果,西医诊为“眼-口-生殖器综合征”,先后在多所医院就诊。
服用沙利度胺8个月,服时有效,但只要停药1周,则必然严重复发,溃疡更多更大,只得停药,放弃这些治疗。
也曾用免疫调节剂,如转移因子、胸腺肽类及维生素等药治疗,也毫无效果。
自发病以来,从未停服中成药,先后服用过栀子金花丸、知柏地黄丸、口炎清胶囊、双黄连胶囊等近50种,并配以外用药近20种进行治疗,均无效果。
患者近期严重复发,无法吞咽,语言发音不清,已无法熬挺,遂专程前来求治。
来诊室后,患者先送上一叠自行记录的病情和治疗经历。
其中仅中成药及西药即分类列出利咽清热解毒类、维生素类、消炎类、肠胃药类、外用药类及其他类等6大类。
患者表情痛苦而焦虑,咽部有一蚕豆大溃疡,来诊前于他院检查还发现另有一出血性溃疡,均疼痛不已需服止痛药方能维持。痰稠,大便欠畅。脉细,舌胖大,舌苔黑润。诊为狐病。辨证:湿热瘀浊,酿生虫毒,上蚀咽喉,下蚀前阴。方用升麻鳖甲汤加味:
升麻15g,鳖甲20g,当归10g,生甘草10g,雄黄1g(冲服),蜈蚣2g,花椒40粒(炒),蜂房10g,赤小豆30g,蟾蜍皮10g,硼砂10g,儿茶10g,射干15g,人中黄10g。水煎,日1剂。
因溃疡见药后痛难忍受,遂收入院加用输液及局部处理。服药4剂,溃疡即消退,带药回家。
服完25剂后前来复诊。1个多月来,仅咽部偶发一小白点,并可自行消退,局部已完全正常。
平日汗多肤冷,自觉背冷恶风。双尺脉弱,左关稍滑,舌略胖,薄黄苔。
前方去人中黄,减雄黄量为0.3g,加用桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、大枣20g,以做善后维持。
狐病在仲景书里与百合病、阴阳毒同列于一章论述,并出甘草泻心汤、赤豆当归散内服方2首,雄黄外熏、苦参外洗方2首。
所出4个条文侧重症状描述,未明确其病因病机。
后之注家或从条文析义,或从方药反推,认为该病系由肝经湿热,循经上循下犯,蒸腐气血而成瘀浊,生风化腐为虫所致。
并认为仲景出甘草泻心汤是针对本病脾胃虚弱,湿热郁遏,虫毒蓄留病机的举例用方。
因此,主张对肝经湿热者,以龙胆泻肝汤;肝肾阴虚者,用知柏地黄汤;脾肾阳虚者,用右归丸。
从病机角度看,这些方法应该是对症的,它们补充和丰富了仲景治法。
而从临床看,这些方有时疗效却不满意。本患者历经8年,遍治无效,即说明了这点。
我用升麻鳖甲汤治疗狐病,缘于对本病病机的步步探索所做的选择。
鉴于以往所用方药无效的情况,后遇此证,我深入循证推敲,此病反复发作,当为邪毒蕴恋;溃破糜烂,乃湿毒之征。
而该病公认为湿热内蕴,郁久成毒所致。
因此,要害在一个“毒”字上。毒邪不甚者,或清或解或化或排,多可去之。
而毒之甚者,则只有攻毒一法。攻毒之方必求效专力宏,而以上方药显然不具这一特点。
在反复推求中忽忆及仲景治阴阳毒之升麻鳖甲汤。该方针对的病名即“毒”,症状亦以“咽喉痛,唾脓血”之毒蚀为主要表现。方中升麻功擅解毒;雄黄,《本草纲目》谓其能“杀邪气百毒”;鳖甲,《神农本草经》谓其“可去阴蚀恶肉”。
于理于方于药此方均是一首攻毒之方。于是试投,果一投即效。
该患者病程特长,毒踞巢穴,已成聚结顽凝之势,非此针对性极强的攻毒之剂,是不能奏效的。
1、一切话语权本质上都源自于力量。
如果你追求平等，尽量让自己强大是最根本的解决方案。
2、婚姻不是毕其功于一役的事。
未来的配偶不是你要去攀缘的大树，不是你要去登的最后一座山峰啊，他是你的一生或一段经历的共历者而已。
就算是古代，哪怕进入婚姻就盖棺定论了，在生活中也保不准有意难平，更何况是现代呢。
佛法反复说的，便是无常。
用不变的思路去应对无常，终究虚幻一场。
3、世界上没有任何事情比坚持更重要，才能没有那么重要，怀才不遇的人随处可见。
天才也一样，一事无成的天才比比皆是。
教育也没那么重要，受过教育的废物充斥着这个社会。
只有坚持和决心才是无所不能的。
4、一个简单粗暴的思维模式：
想点有用的。
不计较对错，不在乎自己是不是吃了亏、受了委屈。
你只需要想，做什么是有用的。
一件倒霉事，如果自己不能掌控、不能改变，那就当它不存在。
然后去做自己能做的，把它做好。
经常想【想点有用的】，你的思维就会变得清晰，能避免无谓的争执。焦虑、恐惧等负面情绪，也会越来越少。
5、拒绝的目标从来都不是得体，拒绝的目标是有效。
好的拒绝就是有效的拒绝，让对方明明白白接收到：
这是不可以的，而且没得谈。
越清楚越好，不要拖泥带水留下太多想象空间。
不要显得犹疑，苦恼，温吞委婉。
那些都是想要让自己看起来【得体】的装饰。
而所有这些装饰的结果就是会延长拒绝的过程，让这个过程变得更漫长，并且更伤人。
要确定，要坚决，才能缩短痛苦的时间。
如果不知道怎么拒绝，那就直接说【不】，然后结束这段对话，甚至可以起身离开。
这很不得体，但它是有效的。
因为继续待在对话里就是在释放一个信号：你在等待对方求情，你接受讨价还价。
这可以被看做一种邀请。
结束对话，让讨价还价的空间为零。
关于肺癌的问题
肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第二三位。吸烟、被动吸烟、环境污染尤其是大气污染是促成这一严峻现实的罪魁祸首，却又都 是一个长期得不到解决的老大难问题。今年的5月31日是第20个世界无烟日，可是无烟的日子仍然遥不可及，吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。另一流行病学趋势就是肺癌组织学类型在男女性别中的显著变化。鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长。肺癌严重危害人民健康，威胁人民的生命，但是迄今为止肺癌的治疗效果十分令人不满。 半个世纪以来世界各国肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。其早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展迅速与细胞生物活性有关。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60－79岁之间。男女患病率为2.3:1左右。
【肺癌的成因】
大致分为以下几种
■⑴ 吸烟已被公认为引起肺癌的最重要的致癌因素。在欧美各国，肺癌的发生归因于吸烟的危险度在90%左右。80年代，上海市区男性肺癌归因于吸烟的危险度在70%~80%；女性肺癌约30%归因于吸烟与被动吸烟。吸香烟者的危险性比吸雪茄或烟斗者高，也比吸竹筒水烟和长竿烟袋者高。吸不带过滤嘴烟或高焦油烟的危险性比吸过滤嘴烟或低焦油烟者高。开始吸烟的年龄是一个重要的影响因素，开始吸烟的年龄越早，患肺癌的危险越大。烟龄60年者的肺癌死亡率要比烟龄20年者高出100倍左右。香烟点燃后产生的烟雾中，含有3000多种有毒化学物质，其中最重要的有尼古丁、一氧化碳、氰化物、存在于烟焦油中的多种致癌物质、放射性同位素，以及重金属元素等。烟草燃烧所产生的致癌物质有苯并芘、亚硝胺、β-萘胺、镉、放射性钋等。还有酚化合物等促癌物质。不吸烟的妇女因丈夫吸烟所致被动吸烟患肺癌的死亡率，要比丈夫不吸烟的妇女（无被动吸烟）高1~2倍。吸烟与职业的或环境的致癌因素同时对人起致癌作用时，其结果比单独因素所起的致癌作用相加还要大，称协同作用。吸烟与饮酒也起协同致癌作用。如果每天平均吸烟20支，吸了20年的烟民患肺癌的危险性比不吸烟者高20倍。年龄小于20岁即开始吸烟者，死于肺癌的人数比不吸烟者高28倍。
■⑵ 职业性致肺癌因素：在70年代，我国有些工业城市，在工厂集中的地区，肺癌的发病率和死亡率特高，当时有的城市已居各种恶性肿瘤的首位。目前认为与下列物质接触的职业与肺癌的发生有关：石棉、砷化合物、铬化合物、镍化合物、二氯甲醚、电离辐射、芥子气以及煤烟、焦油和石油中的多环芳烃类。被怀疑与肺癌发生有关的因素有：铍、镉、铅、氯乙烯、丙烯睛、氯甲苯、硫代甲烷、玻璃纤维、矽尘、滑石粉、甲醛等，以及铸造、橡胶生产、电焊、建筑、油漆、某些农药生产和应用、石油提炼等职业。例如石棉工人死于肺癌者7倍于一般人群，而石棉工人中吸烟者患肺癌的危险性是一般人群的50~90倍，这是吸烟与石棉起协同作用所致。
■⑶ 大气污染等环境污染：工业的废气如果处理不当，可污染厂矿内外的环境和大气。此外城市中每天燃烧的大量煤、柴油、汽油以及柏油马路的铺设和机动车辆的使用，均可导致居民密集区空气的污染。令人不安的是环境污染仍是导致城乡居民疾病与死亡的重要原因之一。一般城市中的肺癌发病有10%以上是由大气污染引起的。厨房内的油烟和煤烟污染，是引起不吸烟妇女患肺癌的原因之一。近年来，室内装修所用石材、油漆、地板胶、塑料饰物、粘合剂等带来了室内污染。
■⑷室内氡污染：氡是一种放射性物质，广泛的存在于自然界的土壤、岩石、建筑材料中。它是铀、镭经衰变而成的产物。氡的同位素及其衰变产物被称为氡子体。只要是有氡的地方就会伴存着子体，氡及其子体危害人的健康。氡可通过地基、建筑物的缝隙、建筑材料结合处、管道入室部位松动处进入室内，建筑材料中也可能有氡逸入室内。我国制定的室内空气中氡浓度标准为100贝克/立方米。1994年以来，我国调查了14个城市的1524写字楼和居室，发现氡含量超标者占6.8%，最高达596贝克/立方米。1990年，北京的地下室监测，有2.5%室内氡浓度超过200贝克/立方米。国际上认为暴露于300~500贝克/立方米氡浓度下的人群，其肺癌的死亡率是正常暴露水平下人群的2倍。有研究估计美国每年约有2.4万名氡致癌病例。认为在美国氡的危害是仅次于吸烟的第二大致肺癌因素。世界卫生组织推算在各国所有的肺癌患者中，有5%~15%是室内氡暴露造成的。
■肺癌的其它危险因素：肺部既往疾病，如肺结核、肺炎、慢性支气管炎、肺气肿等，但比起上述四方面因素，既往疾病史所发生的作用是较小的。某肺癌高发区居民血内硒的含量偏低。国内外研究证明，一定量的硒对于癌症有抑制与预防作用。
■在内外因素的影响下，人体内癌基因与抑癌基因的多基因突变，使细胞多阶段受损和修复错误，最后引起癌变。已知癌基因ras、 myc、Rb 等和抑癌基因p53与肺癌的发生有关。 居民接触环境中致肺癌因素后，大多数人有一个较长的潜伏期，约20年~30年以上。医师们常用吸烟指数达400以上便进入了患肺癌的高危险期。吸烟指数=每天平均吸烟支数×吸烟年数，举例说，某人25岁开始吸烟，平均每天吸20支烟，吸了20年，（20支×20年=400），到45岁的时候便进入了患肺癌的高危险期。早期肺癌往往没有明显的、特殊的症状。常见的早期症状是咳嗽，多为刺激性干咳，与慢性吸烟性咳嗽相似，引不起患者重视。癌瘤在肺内逐渐长大。
【临床表现】
最常的肺内症状按发生频率为：①咳嗽，多数为干咳，无痰或少痰，占各种症状的67%～87%。以咳嗽为始发症状的占全体病例的55%～68.4%。②咯血，出现于31.6%～58.5% 的病例中，多数为间断发作，痰中带血丝或血点，大咯血少见。以此为始发症状的占病例总数1/3。一般人对痰中带血还是重视的，是促使病人就医的主要原因之一，医生务必小心诊断，X线、痰脱落细胞学以及必要时纤维支气管镜检等都属常规检查，切勿掉以轻心。③胸痛占病例中的34.2%～62%，多数为隐痛，24%的病例以此症状开始。如果疼痛剧烈应考虑胸膜种植肋骨受侵等可能。④气短，出现在10%～50%的病例中，约6.6%的病人以气短开始，原因早期系肿物堵塞支气管造成肺段或肺叶不张，经过短期适应气短可能减轻缓解。如气管严重则提示胸腔或心包腔积液、气管或隆突受压或病变有广泛肺转移，病程已晚。⑤发热，出现在6.6%～39%病例中，以此为始发的占21.2%。常为低热。原因是肿瘤阻塞支气管造成堵塞部远端节段、叶甚至全肺不张。如继发感染，也可发热不退。这种阻塞性肺炎，有时X线表现如大叶肺炎，消炎治疗有时也能见效，病肺复张因而误诊为单纯肺炎。但往往隔些时候，在原来部位炎症复燃。节段性炎症反复出现于肺的某一固定部位，应提醒医务人员警惕此种炎症乃是表象，由肿瘤阻塞支气管腔的本质引起。
肺癌病人出现剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，臂丛神经、交感神经、膈神经受侵疼痛麻痹，食管受压产生吞咽困难，心包填塞，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等皆属肿瘤侵及各该脏器造成损害所致，均属晚期症状。
【诊断】
■1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。包括透视、平片、体层、胸部计算机辅助体层（CT）、磁共振（MRI）、支气管造影等多种方法。由于CT具有高分辨能力，因而被迅速推广使用。过去曾经采用的支气管造影、肺动脉造影等已渐被其代替。临床实践中的原则是按上述排列次序由简而繁、由费用少到费用多地进行检查。CT的广泛应用始于70年代，它在了解病变之位置、与周围脏器之关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔各组淋巴结肿大、肺仙微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。因为肿大淋巴结并不一定等于转移，经常遇见炎性淋巴结肿大直径超过1.5cm，癌性转移淋巴结小于0.5cm者，故对单个肿大淋巴结只能存疑不能据以为手术禁忌。当然已经融合成团时则应该确诊为转移所致。普通胸片显示之病灶比较大（比实际体积略有放大，可以比较清楚地显示其密度、边界、胸膜改变、中心液化等改变，故一定先照平片，有弄不清楚处再作胸部CT。腹部CT对于观察腹内诸脏器如肝、肾、肾上腺等有无转移非常有帮助。
肺癌较早期的X线表现不①孤立性球形阴影或不规则小片浸润；②透视下深吸吸气时单侧性通气差，纵隔轻度移向患侧；③呼气相时出现局限性肺气肿；④深呼吸时出现纵隔摆动；⑤如肺癌进展堵塞段或叶支气管，则堵塞部远端气体逐渐吸收出现节段不张，这种不张部如并发感染则形成肺炎或肺脓肿。普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管（肺段以上）的阻断、狭窄、外压、管内肿物等情况。
较晚期肺癌可见：肺野或肺门巨大肿物结节，分叶状，密度一般均匀，边缘有毛刺，有时中心液化，出现厚壁、偏心、内壁凹凸不平的空洞。当肿物堵塞叶或总支气管出现肺叶或全肺不张，胸膜受累时可见大量胸液，胸壁受侵进可见肋骨破坏。
肺泡细胞癌也称细支气管癌，较少见，且较多见于女性，孤立型常呈小片浸润，缓慢增长仍易误诊为结核，但仔细追随观察极可发现阴影持续增长，不管过程多慢，这一点仍是诊断肺癌的重要依据，切切不要因为生长迟移瘤或粟粒型肺结核难以鉴别。
■2.纤维支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%，通过光学纤维的照明放大图像使其阳性检出率远优于硬气管镜。检查时注意声带活支度、隆凸的外形及移动度以及各级（一般达4～5级）支气管口的改变如肿物、狭窄、溃疡等，并进行涂刷细胞学，咬取活检，局部灌洗等。这种检查，一般比较完全，也有报告9%～29%活检后并发出血。遇见疑似类癌并直观血运丰富的肿瘤应谨慎从事，最好避免活检创伤。
■3.痰脱落细胞学检查 简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行确诊。为了提高检出率，从咯痰起始就要重视，首先教会病人从肺的“深”部咳出真正痰液，不是仅仅是唾液口水，必要时用药物刺激引痰。其次要在痰液新鲜时就挑样涂片固定，然后染色读片。
■4.经皮肺穿刺 适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断，内科多用。胸外科因具备胸腔镜检、开胸探查等手段，应用较少。目前倾向用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%～96%，良性肿瘤则较低50%～74%。并发症有气胸20%～35%（其中约1/4需处理），小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%～。
■5.纵隔镜检查 1954年Harken等首先施行纵隔镜检查术，1959年Carlens等进一步完善技术，为现代纵隔镜检查术奠定基础。在胸骨上凹部作横切口，钝性分离颈前软组织到达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜缓慢通过无名动脉之后方，观察气管旁，气管支气管角及隆突下等部们的肿大淋巴结，先用细长针试行抽吸证明不是血管后，用特制活检钳解剖剥取得活组织。综合大组病例部的阳性率39%。另有作者报道使25%的病例免去不必要的探查。但有的作者报告假阴性率达8%。这多半是由于转移淋巴结处于纵隔镜可抵达 观察的范围之外。目前比较趋于一致的看法是当CT可见气管前、旁及隆突下等（2、4、7)组淋巴结肿大时应行纵隔镜检查。操作在全麻下进行，约有0.04%的死亡率，1.2%发生并发症。并发症包括气胸、喉返神经麻痹、出血、发热等。
■6.磁共振成像（MRI） 是新于CT的影像诊断技术，在肺癌的诊断和定期中它能更清晰地显示中心型肿瘤与周围脏器血管的关系，它无需造影剂，借助于流空现象，能良好地显示出大血管的解剖，从而判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管，如超过周径的1/2，切除有困难，如超过周径的3/4则不必手术检查。肿瘤外侵及软组织时MRI也能清晰显示。
■7.骨显像或发射型计算机体层（ECT） 由于骨病灶部血流增加，成骨活跃和新陈代谢旺盛，亲骨的99mTc-MDP（二甲基二磷酸）在骨病灶部位出现浓聚，它比普通X线片提早3～6个月发现病灶，故骨显像可以较早地发现骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量的30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发现，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，可以提高诊断度。
■8.正电子计算机体层（PET） 应用2[18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose(FDG)作全身正电子发射体层像（PET）可以发现意料不到的胸外转移灶。胸外转移病例中无假阳性率，但是在纵隔内肉芽肿或其它炎性淋巴结病变中PET检查有假阳性发现。这此病例需经细胞学或活检证实。但是无疑PET能够使术前定期更为精确。
【肺癌的综合治疗 】
■术前放疗
其理论依据为：①清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶；②减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加榀资解剖的组织平面；③削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。
■术中放疗
医用放射性同位素（125I，222Rn）植入开胸控查不能切除的肿瘤中，取得满意的疗效，已由美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道。一组105例中，死亡率5%（52/105），两种同位素比较125I的肿物影消失率与局部控制率均优于222Rn。这种术中放疗的综合9组包括2128例的随机试验结果。表明术后放疗对生存率有重要损害，其风险率为1.21(95%可靠间距1.08～1.34），这21%的死亡风险相对增加，相当于对2年生存率产生7%的损害，使其从55%减到48%。这种有害性，在Ⅰ～Ⅱ期N0N1病例中表现尤为突出。在Ⅲ期N2病人中的破坏作用不明显，报告的结论是术后放疗对根治切除的Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌的生存率有害无益，因此不宜常规采用。报告也提到放射剂量及放射计划不影响结果，也就是说目前尚缺乏某一方案比其余的损害都小的依据。作者建议今后只需在Ⅲ期N2病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。尚无定论，重复在早期非小细胞肺癌切除病例中作相同试验已无意义。
■手术辅助术前、术后化疗
1.术前辅助化疗 70年代第一个实体瘤早期生殖细胞瘤应用化疗取得显著疗效，化疗后加用手术清除残存病变的综合治疗使生存率得到惊人的提高。这事实开启了肿瘤学家将生殖细胞瘤的治疗模式移用于其他实体肿瘤的尝试。多药方案治疗非小细胞和小细胞肺癌有效后，所谓“新辅助”方法的临床试验迅速展开。最早的新辅助方案由多伦多(Toronto)小组道德试用在少数小细胞肺癌病例。多药术前化疗继以手术及术后巩固性放疗。回顾性对比此种综合疗法可以改善很早期小细胞肺癌的生存率。美国肺癌研究组及其他医学中心将上经方法应用于非小细胞肺癌，多药术前化疗含有铂化合物还加术前妄自尊大，对象是ⅢA病例。回顾性对比综合治疗改善了中数生存期及最终的生存率。随着更多的有效药物问世，单一诱导性化induction chemotherapy）的有效率达70%，CR达10%。回性对比发现凡是有效且期别变早的病例，与过去相同期别的单一外科治疗病例比较其生存率均有提高。用诱导化疗作为试验组的随机分组Ⅲ阶段临床试验业已在3个小规模研究中取得结果。与单一手术组相比，其疗效有显著提高。
目前尚待解决的问题其一是在较早期临床ⅠB期（T2N0M0及Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0及T3N0M0）中诱导化疗综合手术是否有效。其次诱导化疗以多少个周期为适宜，目前尚无定论，可以肯定的是唯独对化疗有效，临床TNM分期下移（变早）的病例能得益。如果多药术前诱导的乐观结果在设计周密的前瞻性临床试验中得到证实，将来大部分仍有根治切除可能的肺癌病例将接受此种多学科的综合治疗。
2.术后辅助化疗 肺癌根治性切除术后辅助单药的尝试证明无效。用药（环磷酰胺，甲氨蝶呤）组与对照组，5年生存相仿（环磷酰胺组24.9%，环磷酰胺+甲氨蝶呤组25.7%，对照组 23.5%），以后用CAMP及CAP联合用药方案证明在Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌中延长手术后的无瘤生存期。尚待解答的问题是诱导化疗后，术后辅助化疗有无好作用
■中医配合治疗
中医认为本病是由于正气内虚，邪毒犯肺所致。故治疗上多以行气活血，化痰软坚或益气养阴，化痰清热为主。如，患者因放疗及化疗后瘀毒未清，瘀血与邪毒凝聚，结于肺脏，阻于气道的话，则气短、喘促、紫绀、胸部闷痛，肺失肃降则咳嗽不爽，热伤于肺络则痰中带血。适宜使用第一种治疗手法，行气活血，化痰软坚，“宣肺化瘀汤”治之。麻黄（9克）、甘草（10克）、鱼腥草（30克）、地龙（18克）宣肺化痰，丹参（18克）、赤芍（18克）、红花（10克）、全虫（10克）、川足（3条）活血化瘀；夏枯草（30克）、炒山甲（10克）、牡蛎（30克）、海藻（18克）软坚散结。若服药后6~8剂后，气短、胸痛明显减轻，仍咳嗽、痰中有血丝、心烦、口干、便结、舌红、脉细数。为瘀毒渐除。阴虚痰毒之象显露时。以“养阴救肺汤”治之。沙参（30克）、麦冬（18克）、生地（18克）、玄参（18克）、牡丹皮（12克）养阴清热，川贝（15克）、瓜蒌（18克）化痰散结，鱼腥草（30克）、夏枯草（30克）、川足（3条）、甘草（10克）清热解毒抗癌。若是痰血未尽，可加田七末（3克冲服）、白芍（12克）以收敛止血。如果患者是因为肺癌手术切除后真元大伤，而导致气阴两亏，痰热互结未消。适宜使用第二种治疗手法，益气养阴，化痰清热，用生脉散合化痰解毒之品治之。党参（30克）、沙参（18克）、黄芪（18克）、麦冬（18克）、五味子（18克）益气养阴，山药（18克）健脾补中，何首乌（18克）补血和阴，川贝（15克）、僵蚕（15克）化痰止咳，花粉（15克）、全虫（10克）、鱼腥草（30克）清热解毒。
【治疗的注意要点】
手术适应证
外科治疗已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是惟一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。根据多年来积累的外科治疗效果分析，以下几条是肺癌的手术适应证：
■1.临床分期为Ⅰ、Ⅱ及ⅢA期的非小细胞肺癌，也就是T级不3，肿瘤仅仅侵及膈肌、胸壁、胸膜、心包、接近隆突伴有全肺不张时。淋巴结上限为N2，同侧纵隔内有转移，而尚未扩到更远处时。M为0，尚无远处转移。
■2.小细胞肺癌的适应证要求更来即分期限于Ⅰ及Ⅱ期。至于手术中始确立的N2病变，如果尚能达到根治性切除，则不应放弃手术的努力。小细胞肺癌术后一分律辅助化疗。
■3. 尚无细胞病理佐证的肺内阴影，根据病史、体检、影像学等表现癌的可能性较良性病变为大时，应该劝说病人接受手术探查，如开胸后宏观仍不能肯定性质可作快速病理或细胞学检查。我们的观点是对诊断不定的肺内块影应该取比较积极的态度，尽早手术探查。术中快速检查可以提供确切诊断以及手术切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除范围的可靠根据。即或是良性病变，予以局部切除，既去了病又去了病人的思想顾虑，也是无可非议的。
■4.虽然病期已经偏晚，T达到4级N达到3级，甚至M为1（如孤立的脑转移时）则对于无法控制的肺内并发炎症高热不退或肺不张影响到换气功能产生血氧合低下时，为了减状也可以施行姑息性手术，这已是万不得已的例外情况。
手术禁忌证
肺癌的手术适应证已叙述如上，其手术禁忌证简言之即是超出了上述适应证期别的那些情况，如各种T4肿瘤已经侵入纵隔及于心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或同一叶内另有结节，或有恶性胸液。N级别达到3，对侧肺门，纵隔、锁骨上、腋下等处淋巴结转移。已有远处转移，达肝、骨脑、肾上腺等处，M为1时。病人有较严重的合并症如严重的肺部慢性感染、肺气肿、通气换气功能低下、心功能不足、心衰、3个月以内的心绞痛发作史及或心肌梗死史，3个月以内的脑血管意外等。
围手术期准备
从医生诊断肺癌可能性并建议外科治疗而病人又接受了医生建议之时，外科治疗工作的重要部分术前准备就应开始了。
呼吸道护理
肺癌病人多数为老年，因长期吸烟而有程度不等的慢性支气管炎、肺气肿等合并症。因此劝说病人戒烟是头等重要的工作。一般晓以利害与手术之成败相联系，病人会合作而坚决不吸的。当病人已有老慢支，咳嗽有黄痰是或因肿瘤堵塞产生部分肺不张甚或阻塞性肺炎时，则应及早针对致病菌种的药敏试验给予相应的抗生素治疗，力争术前肺内炎症得到控制，体温不超过37.5℃。除了全身应用抗生素，药物雾化吸入的局部治疗也能得到良好的治疗效果。在有些病人肺结核感染的病人，术前应有两周的足量联合用药抗痨的准备，以免术后机体免疫功能低下病人缺乏抗痨药物保护而引起结核感染复燃或低散。
心理护理
为了增强心脏功能，手术前可适当给予能量合剂（葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C、辅酶A、肌酐等），保护心肌。如有水电解质紊乱应予以纠正，心律失常病人，视失常之种类而予以区别对待，房性室上性的心律不齐首先用洋地黄类药物，如效果不明显再换用奎尼丁或维拉帕米，室性早搏应用利多卡因。根据情况加用硝酸甘油类、丹参等扩张冠状动脉的药物，还要给予氧治疗。为了增加心肺功能，可以指导病人进行登楼锻炼，即令病人以中常速度爬楼梯，由少及多，逐渐增加负荷。一般如果病人能够不停顿的步上三层楼，上来后呼吸不超过20/min，心跳不超过100/min，则病人大概能够耐受肺叶切除手术。
肺通气功能的测定
以下几个指标为手术禁忌或需慎重考虑：①最大通气量小于预计值的50%；②第一秒末努力呼气量FEV11L；③血气分析PO29.3kPa。当FEV12.5L时，病人应能承受全肺切除，FEV1在1～2.4L之间时，手术应慎重考虑。
【手术操作要点】
肺癌手术治疗取得成功，主要依赖严密周详的围手术期处理以及术者的熟练操作。在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。操作的原则如下：
■1.全面探查了解外科肿瘤情况 除了肿物的性状部位、外侵度，还要了解肺门、纵隔等处淋巴结有无肿大或融合成团。为确定有无转移必要时可行肿物及（或）潹 巴结冰冻活检。如有胸液或可疑的其他肺内或胸膜结节，也应予以重视作冰冻活检，必须排除肿瘤扩散的可能，也就是排除病变已达到ⅢB或Ⅳ期，不适于手术切除的程度。
■2.手术操作必须轻柔 避免挤压揉搓肿块造成医源性血运播散。
■3.静脉先扎原则 实践证明以前提倡的先结扎切断肺静脉，以杜绝癌细胞流入体循环，扩散到全身是有些过分小心。静脉先结扎的病例其远期效果与先扎肺动脉支的无区别，后者还避免了切除肺组织内血液淤积的缺点。
■4.血管分支的处理 不能死记解剖课本中叙述的肺动脉分支数，因为个体变异极大。术者千万不要满足于结扎血管支的数字已符合书本描述，惟一表示结扎分支完毕的现象是主干回缩到肺门根部。还要注意有时存在极细的分支，解剖稍有疏忽，即可造成出血。
■5.肺静脉异常 有些病人缺少下肺静脉，肺部回心血仅有一条上肺静脉的通路。其确切发生率不详，多发生在左肺，故在行左侧上叶切除时，必须确证下肺静脉之存在，以免发生单一肺静脉结扎切断后，余肺循环有来无回，肺组织高度充血、肝化，病人咯血不止，非再次手术切除不可。
■6.支气管截端残余癌 医科院肿瘤医院胸外科122例N2病例中有3例中有3例残端阳性，无一例活到3年，135例袖式肺叶切除组中，术后检查切缘不净3例，其切缘与肿瘤之距离分别为1.5cm,2cm,2cm。在随访中还发现吻合口部复发者5例，由于病理检查无法都作连续切片，估计残端有残余癌的比率实际还要高于病理报告的统计。这些事实说明切缘距离肿瘤最好应超过2cm，不1cm，如肉眼判断有怀疑时，应即刻送切缘的冰冻切片，若确有残余，应进一步截除之长度。在肺功能可以承受的前提下，甚至施行全肺切除术，力争达到根治的目的。
■7.袖式肺叶切除术 以最常见的右上叶袖式切除为例，开胸后首先探查肿瘤的部位，体积及侵延程度。确证肿瘤位于叶口，尚未侵及主支气管或中间支气管分离纵隔无N2淋巴结时，可以判定从解剖学与肿瘤学角度适应袖式切除。医科院肿瘤医院的经驵有N2时（病理ⅢA期），其5年生存率为16.6%，明显低于Ⅰ、Ⅱ期的62.5%。解剖肺门，结扎切断所属肺动静脉分支。游离出叶支气管口部及其邻近的右主支气管，为了解决两个截端切法不一。主支气管应该垂直切断，中间支气则斜行截断。通常叶口部癌瘤侵犯总支气管或中间支气管的外侧壁，其内侧壁往往是正常管壁从外向内上斜行截断，就是多保留对开口侧（内侧）管壁，这样下截端之口径可以增大接近上截口的大小。
在吻合操作时应用细的可吸收合成缝线，先间断结节或外翻褥式缝合侧的膜部。由于此处离术者最远，只是在外侧部开放时能够显露，必须先缝。还因为吻合完毕后该部如发生纰漏，修补几乎不可能。在直视下进行，所以必须缝 合妥贴严密做到一次吻合成功。缝线间距约2mm，线结打在管腔外，对合松紧合适。其次缝合前侧。为了弥合两截端口径大小的不一致性，可以在吻合时调整两端缝线间距，口径大
鳖甲砂炒后用醋泡多久
净制：
置蒸锅内，沸水蒸45分钟，取出，放入热水中，立即用硬刷除去皮肉，洗净，晒干。浸泡，去净皮肉，洗净，日晒夜露至无臭气。取原药材，放入缸或池内，用米泔水或清水浸泡，水要高于药料约18cm，将缸封严，泡20－30天，泡至皮骨分离为度，取出，用水洗2－3次，晒干，簸去皮屑。取原药材，拣净杂质，埋于地下。先铺1层湿沙土，埋1层鳖甲，1层湿沙土，1层鳖甲，候皮肉分离时取出，用清水洗净，晒干或烘干，簸去皮屑。取鳖甲置缸内或地内，用石灰碱水浸泡10天左右，取出轧破，去净皮肉，用清水冲洗干净，晒干。每鳖甲100吨，用石灰100kg，碱2.5kg。
切制：用时捣碎。
炮炙：
1.醋制 取沙子置锅内，用武火炒热后，加入净鳖甲，不断翻动，烫至表面淡黄色，取出，筛去沙子，醋淬，干燥，用时捣碎。每鳖甲100kg，用醋20kg。
2.炒制 取鳖甲块，用微火炒至黑黄色。
3.沙烫 取沙子炒至烫手，加入生鳖甲，炒至酥松表面淡黄色，取出，筛去沙子，摊凉。
寻求治疗肝癌的良方
肝 癌——治疗
一、基本治疗方案
肝癌治疗的目标，一为根治；二为延长生存期；三为减轻痛苦。从治疗角度结合国情，有几个因素与治疗息息相关；①肝功能代偿情况；②肿瘤累及半肝还是全肝；③肿瘤大于还是小于5cm；④门静脉主干有无癌栓。对小肝癌而言，应争取在较小的肿瘤时用治疗，对大肝癌而言，应争取在门静脉主干发生癌栓时作出诊断与治疗。
对小于5cm的小肝癌，如肝功能代偿，应力争切除，左叶者可酌情作局部切除、肝段或亚肝段切除；右叶或肝门区部，有肝硬化者宜局部切除，无肝硬化者可酌情作局部切除或肝叶切除；对不能切除的小肝癌，术中可作患侧肝动脉结扎（HAL）、肝动脉插管灌注药物（HAI），酌情合并或不合并局部治疗，如冷冻、激光、微波、无水乙醇瘤内注射（术后继续在超声引导下进行），术中未作HAL者亦可术后作经皮穿刺肝动脉栓塞治疗（TAE）。小肝癌伴肝功能失代偿者宜作超声导引无水乙醇注射，少数可谨慎试TAE。
大肝癌肝功能代偿者，单侧争取作根治性切除，无法根治性切除者可选择缩小后切除方案，术中或HAL+HAI，或作冷冻、激光、微波、无水乙醇，或酌情并用；如术前估计无切除可能，亦可进行TAE（反得多次）。经过姑息性外科和TAE后，以后还可酌情合并局部放射治疗、放射免疫治疗、生物反应调节剂（BRM）、中医药调理等。如肝瘤缩小到有切除可能时，则争取二期切除。对大肝癌累及双侧肝者，亦可作姑息性外科（主要为HAL+HAI），或作TAE，以后合并放射免疫治疗、BRM或中医药。大肝癌肝硬化功能失你偿乾极少数尚可谨慎试TAE，多数只宜用BRM、中药或试用少量口服化疗药。
有门静脉主干癌栓者，小肝癌可试超声导引无水乙醇注射，大者可试TAE，然后合并使用BRM和中医药治疗。
有黄疸、腹水者通常只宜用BRM和中医药治疗，但个别因肝门区单个肿瘤压迫引起梗阻性黄疸而无腹水者，如肝功能代偿，可试TAE或手术作HAL+HAI，极个别甚或因此缩小而获得切除。
对根治性切除后亚临床期复发或单个肺转移灶，均宜积极行再切除，如不能或不适切除，可作各种局部治疗。
对癌症疼痛可采取相应止痛药与中医药调理措施，以减轻病人痛苦。
临床上由于绝大多数病人无手术指征，而有赖于药物治疗，中药与化疗是药物治疗的两大支柱，而中医药的疗效不逊于全身化疗，并有特点。故中西医结合治疗肝癌，效果最好，中西医结合治疗肝癌是我国的独创，是最常用的方法。
《中国肿瘤》邀请有关专家制订的肝癌中西医结合规范化方案如下：
T1N0M0，手术切除，或放射治疗，或局部注射药物以及长期中药。
T2N0M0，手术，或放射或局部注射治疗，结合长期中药或免疫治疗。
T3N0M0可视情况，予手术，或放疗或介入治疗并长期服中药；其中，如为单个癌肿，直径＞8cm，可介入治疗，再予放疗或手术切除，并长期服中药；如单个≥10cm，则先行介入治疗，再放疗，并服中药。
T4N0M0则以中药为主，或试放疗或介入治疗。
T1如肝门淋巴肿大，可予放射。
M1患者，亦可予手术、放疗、介入治疗或全身化疗，并中药，或单予中药。
肝癌不论T、N、M属何种情况，如肝功能异常，或肝硬化严重则均以中药治疗为主。如有黄疸、腹水、则亦以中药为主，待黄疸、腹水控制后，再决定给予其他治疗。
目前除根治性切除有可能根治肝癌外，尚无其他特效治疗方法。近年来，研究表明，在寻找新的方法的同时，如能将旧的方法综合应用得当，可收到意想不到之效，即1+1＞2，如综合当，则可能1+1＜2甚或1+1=0。综合治疗与序贯治疗原则上应使各种疗法取长补短，或各自针对不同环节，或弥补另一方法的副反应等，根据不同病人的不同情况而灵活掌握，以达到最大限度杀灭肿瘤，又最大限度保存机体（尤其是肝功能、免疫功能及造血功能）。在总体设计上还要注意攻补兼顾，既注重消灭肿瘤的办法（如手术、放疗、化疗、导向治疗等）又注重支持与调动机体抗病能力的办法（如BRM、中药扶正等）。
二、中医治疗
目前临床确诊的肿瘤，80%以上是中晚期，仅有少数病人适宜手术切除。而肿瘤为全身病变的局部表现，不仅手术切除后的病人需用中医药治疗，不能手术切除的则更需要中医药或中西医结合治疗。中医药已成为治疗肝癌的最基本、应用最广泛的治疗方法。汤钊猷教授指出中医药治疗肝癌，其疗效不逊于化疗。
（一）辨证分型治疗
第三次全国中医肿瘤学术会议资料（1988年11月）介绍"肝癌证治的基本点为祛邪不伤正，扶正以达邪，辨病选方遣药须全面考虑。具体应用疏肝健脾、养阴益气、清热解毒、化痰软坚、理气活血等治则，能使部分肝癌患者基本消失，病情稳定，病灶缩小，同时还延长了生存期，使一半以上患者1年生存率达28.98%，2年以上生存率达13.51%，少数病人生存期达到了3～6年以上。
唐代孙思邈指出："夫众病积聚，皆起于虚，虚生百病。"推出化积鳖甲煎丸，以参、芪、胶、桂、姜及柴胡、黄芩，扶正固本，平调寒热；鳖甲、蜂房、地虱、蜣螂，攻坚破积，以除虚热；大黄、桃仁、丹皮、赤硝、芍药、凌霄以活血化瘀；射干、葶苈子、厚朴、半夏、石韦、瞿麦以理气化湿。根据这一组方原则，补虚以扶正，软坚以攻积。基于笔者关于癌症患者之虚以阳虚为主的认识，故宜在化积鳖甲煎丸基础上酌加温阳药物，如炮附子、鹿茸、仙灵脾等药组成肝癌基本方。再根据临术具体病情分型论治，以辅助基本方之加减。
陈义文等老一辈专家从化积鳖甲煎丸中化裁出内消肿瘤丸基本方，应用于肿瘤临床，并随证加减。我们与此相比只强调了温阳扶正。
1.肝郁脾虚型（单纯或无硬化型肝癌）
证见胸腹胀满，食后胀闷更甚，胃纳差，恶心，乏力，舌苔黄腻，脉弦细。用肝癌基本方辅以柴胡疏肝饮合参苓白术散或疏肝溃坚汤，疏肝解郁，温阳健脾化湿。
2.肝热血瘀型（即炎症型肝癌）
证见发热烦渴，胁下刺痛，黄疸加深，转氨酶增高，齿龈出血，甚则便血，舌苔黄腻而干，脉弦数。先用龙胆泻肝汤、救肝败毒散、黄连解毒汤等以清热解毒。待热退后，再以肝癌基本方加减应用。
3.肝肾阴虚型（即硬化型肝癌）
证见阴虚内热，低热不退，精神疲倦，四肢乏力，动则出汗，胃纳不佳，口干津少，舌苔少，脉细无力。此为肝癌肝肾阳虚，发展至又明显出现阴虚的时期。治疗宜肝癌基本方辅以六味地黄丸、大补阴丸或青蒿鳖甲汤等。可酌减温阳燥烈之药物或剂量，酌加滋阴佐以清虚热的药物，以达到温阳益气、滋阴清热。
肝区疼痛加川楝子、延胡索、黄郁金；恶心呕吐者加陈皮、竹菇、半夏；黄疸加深加茵陈、桅子、郁金；腹胀加厚朴、大黄、大腹皮；便血或黑便加血余炭、茜草、仙鹤草、三七等。
我们以肝癌基本方为主，按以上分型论治，治疗原发性肝癌，取得了较好的疗效，如辅以静脉用华蟾素注射液、参麦注射液或参附注射液，疗效更加明显。
（二）肝癌辨证的现代研究
肝癌的症状，特别是中期后，变化甚多。传统辨证，以其癌肿在肝，辨之为肝气郁滞；以其为有形之块，辨其为血瘀，以其有癌热，辨其或为表证或为里热。治疗有清热解毒、活血化瘀、软坚散结诸法，辨证不一，治疗各异，疗效亦差。
于尔辛教授为主的专家组，根据1000多例原发性肝癌的临床分析，发现肝癌的症状，依次为上腹疼痛、上腹扪及肿块、上腹胀满、乏力、胃纳减退、恶心呕吐、发热腹泻。据中医分析，腹胀、乏力、胃纳减退、恶心呕吐、腹泻都属于"脾胃"证候。其中，肝区疼痛、上腹肿块、发热，一般辨证判别差异较大，但均不作"脾胃"辨。笔者考查中医文献，发现后3种症状，亦应视作"脾胃"证候。如李东垣说："脾病，当脐有动气，按之牢若痛，动气筑筑然，坚牢如有积而硬，若似痛也，甚则亦大痛，有是则脾虚病也。"指出疼痛、腹块确可因脾病而致。李东垣又说："胃病，则气短，精神少而生大热"，以及"有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，而胃气热，热气熏胸中，故内热"。可见发热亦可因"脾胃"病而致。因此，笔者认为：虽然从西医学诊断来看，癌原发在肝内而为肝癌，从中医辨证来看，则属?quot;脾胃"病，既不是肝病，也不是"血瘀"病。
慢性乙型肝炎、肝硬化，被认为是一种肝癌的前期病变，笔者发现，在这个阶段已经可以有脾虚的表现。20世纪70年代，曾大规模地进行过甲胎蛋白普查以发现肝癌。当时，有一部分检测对象，甲胎蛋白已升高，但当时的影像诊断中未能发现肝区占位。这部分对象，在随访中，可以发现两年内肝癌出现率在10%以上。我们用健脾法治疗一部分对象，该部分以后肝癌出现率可以显著下降，在2.7%左右。
这样，可以推断在肝癌形成前，已有较长时期的"脾胃"病存在。由于"脾虚"，可以引起气滞，也可进一步引起血瘀。又由于脾虚，可以引起湿阻，阻而化热，成为湿热。脾胃既病，又可形成胃热。在这样的基础上，逐步癌变。因此，从西医诊断为肝癌，而从中医辨证，病虽在肝，而其本在"脾"。
抓住"脾胃"病这个核心进行治疗，就可能是治疗肝癌的"本"。肝癌的整体治疗，就可按这一思路进行。调整了脾胃，也就调整了整体，不仅可以改善症状，也应该可以提高疗效。
据上述思路和方法，笔者对228例大肝癌进行了治疗，放射总量＞20Gy组157例，按不同中医辨证分析。即健脾理气治疗者92例，1年生存率为86.67%±3.58%，3年生存率为55.25%±6.96%，5年生存率为42.97%±11.98%，中位53.4个月。而按活血化瘀、清热解毒治疗者65例，1年生存率为46.77%±6.34%，3年生存率为26.06%±6.85%，5年生存率为14.48%±7.19%，中位生存期为11.1个月。两组差别十分明显。各个癌肿者可以按照中医观点进行分析，明确他们各自的病"本"所在，辨证论治，作为整体治疗。
脾虚则宜健脾，健脾宜温阳健脾方才切中病机，故我们认为于尔辛教授辨肝癌根本病机为"脾虚"与癌肿病根本病机为"阳气虚"并不矛盾，健脾理气之法再注重加用温阳之剂疗效更好。
上海第二医科大学对荷瘤脾虚鼠的实验观察总结如下：消化道癌肿是我国的常见癌肿。消化道癌肿中，最常见的"证"是脾虚。
我们仿北京师大曾报告的方法，用大黄、芒硝等形成脾虚模型。荷瘤后，用健脾法治疗。然后探索某些疗效机制。
（1）脾虚鼠荷瘤以后，肿瘤的发展情况有这些特点：从移植到肿块出现的"潜伏期"短，肿瘤发展快，宿主全身情况差，宿主的生存期短。无论是小鼠、大鼠或裸鼠；也不论是移植HAC、BERH-2或者人体肝细胞肝癌，都有上述情况。
（2）用健脾药治疗后，则"潜伏期"长，肿瘤发展慢，宿主全身情况好，宿主生存期长。与临床所见相似。与未经治疗者比，差异十分明显。
（3）健脾药对癌细胞周期有影响。使S期比例降低，细胞增殖指数降低。在病理上也有一定改变。
（4）对免疫调节作用。使已下降的T细胞功能恢复并提高，使已激活的T抑制细胞功能下降，使NK细胞活性提高，在诱导LAK细胞时，降低rIL-2的用量而使LAK的活性提高。
（5）对脾虚荷瘤宿主的改变了的白蛋白/球蛋白、肝糖原、血液粘度等有恢复作用，有着整体的调节作用。
（6）与放疗、化疗合用，使对癌肿的控制最好，免疫功能恢复，宿主生存期最长，宿主全身情况恢复。
（7）以二乙基亚硝胺诱癌时，健脾药物对诱癌过程有阻断作用。还发现对诱癌中癌基因N-RAS的过量表达，能使之接近正常。
（8）还发现，脾虚小鼠，只有用健脾药才能使之正常，并得以上结果。而清热解毒药，则使宿主更受损害，免疫功能更受抑制。
临床实践表明，偏用清热解毒、破气破血与泻下之品，易诱发出血及肝昏迷。
总之，健脾理气中药对脾虚小鼠肝癌模型可提高免疫水平、保护肝功能、改善体内代谢水平，对肝癌细胞也有一定影响；与放疗、化疗同用增效，并有助于阻断癌变过程。这些实验结果均与临床结果相仿。从实验角度证实了肝癌根本病机为脾虚，或者脾阳虚。并宜用健脾药物，不能应用清热解毒药物治疗。
（三）肝癌患者舌象与病机关系的研讨
20世纪60年代，童国泉等发现原发性肝癌舌诊特征-肝瘿线，以后有关舌诊的研究报道逐渐增多。唐辰龙等分析了100例肝癌舌质与临床的联系时发现，舌质正常者多见于肝癌早期，肝功能相对稳定，肿瘤范围较小，合并肝硬化程度较轻，生存期较长，预后较好；红瘀舌正相反。李乃民对肝癌患者舌象与病情的关系进行了研究，发现以舌边两侧青紫和绛紫舌居多，并结合舌之瘀斑瘀点，条纹线隆起物及静脉纡曲色变的多少和轻重，一定程度上可反映肝癌的病变程度。青紫舌或绛紫舌者，肝脏肿瘤多数大于5cm，且易在肝内播散，手术切除率和和切除后AFP转阴率低，易在短期内再发肿瘤常致死亡；舌质淡红或仅舌边红赤者，肝瘤多数小于5cm，一般无肝内播散，手术切除及术后AFP转阴率高，术后再发时间长，且二次或三次手术机会亦多，其预后也较好。刘浩江等对103例原发性肝癌的舌象观察表明，舌质以红绛为多，淡白次之，淡红更次之，深红较少，舌苔以白腻为多，黄腻次之，薄白更次之，薄黄较少。有学者指出青紫舌的病理因素可能与门静脉瘀血，血浆粘度增高或微循环瘀滞等有关。从中医角度来讲，则是寒与血瘀的表现。肝癌早期，舌象表现为舌质淡白或淡红，舌苔表现为薄白或白腻。寒与血瘀表现不明显，随着病情的发展，寒与血瘀则逐渐从舌象上表现出来。
舌质青紫或紫绛，舌苔黄腻或薄黄。病情的发展与青紫舌表现程度呈正相关系。同样经我们的治疗，病情好转，青紫舌现象亦减轻。对青紫舌等的表现，中医认为是寒与血瘀，寒是根本，寒在此为阳气虚，阳虚则寒，阳虚则气不行，气不行则血瘀，所以我们应用肝癌基本方加用温阳药物，治疗肝癌是正确的，并在临床中取得了较好疗效。我们在应用中观察到，应用肝癌基本方加用温阳药物的患者，其青紫舌现象较轻，病情减轻；如停用温阳药物或应用清热解毒类药物，患者青紫舌现象加重，病情加重；反之，好转。观察舌象的变化，成为我们临床指导用药的一项重要指标（比如根据舌象变化，可调整我们温阳及活血药物的种类及剂量），对临床治疗具有重要意义。
（四）专方验方
1.肝癌按"症瘕积聚"论治 以疏肝活血类药物为主组方，主要适用于气滞血瘀，肿块明显者。浙江省中医院以柴胡、茯苓、赤芍、白芍、茜草、当归、郁金、香附、蚤休、黄芩、莪术、瓜蒌、生鳖甲、虎杖、云南白药等组方，治疗19例肝癌，生存12年者5例，2～4年者2例，4～5年者1例，5年以上者6例，平均生存时间为17.4个月。
2.柴胡12g，陈皮10g，杭菊9g，当归9g，丹参10g，八月扎20g，红花6g，茯苓12g，半枝莲25g，三棱20g，虎杖30g，丹皮10g，蒲公英20g，龙葵20g，茵陈20g。气虚加党参、女贞子；阴虚加旱莲草、生鳖甲、生龟甲、生地；肝痛加川楝子、乳香、没药；黄疸加栀子；腹胀加木香、厚朴；痞块加白英；腹水加牵牛子、泽泻、猪苓、半边莲、商陆。
3.莪术20g，九香虫20g，柴胡10g，山慈菇20g，皂角刺10g，蚤休15g，枳壳12g，刘寄奴15g，生牡蛎20g，鳖甲15g，木香10g，陈皮10g，丹参15g，党参15g，肌肤黄疸重用茵陈蒿、板蓝根；肝区痛剧者加乳香、没药、元胡、郁金、白屈菜、川楝子、苏木、徐长卿；机体衰竭者加白芍、生地、当归、鳖甲、丹皮、山药、生黄芪、旱莲草、女贞子。
4.夏枯草30g，石见穿15g，莪术30g，丹参30g，潞党参15g，马鞭草15g，蚤休30g，三棱15g，虎杖15g，土鳖虫15g。
加减：腹水加泽泻、猪苓、车前子；肝区疼痛加元胡、降香、川楝子；低热加地骨皮、银柴胡、青蒿；高热加寒水石、滑石、水牛角、生石膏。
（五）中成药
1.腹复乐 由湖南中医药研究院潘敏求主任研制，主要成份是党参、鳖甲、蚤休、沉香等多种中药，有化瘀散结、理气健脾、清热解毒功能。对控制肝癌肿物、改善临床症状取得良好疗效，有效率达74.55%。
2.蟾龙粉 蟾酥10g，蜈蚣、儿茶各50g，白英、龙葵、山豆根、丹参、三七各500g。共为细末，每次1g口服，每日3次，用于肝癌热结者。
3.复方木鸡冲剂 由云芝提取物、广豆根等组成，对甲胎蛋白持续低度阳性者有转阴作用，从而提示对肝癌有一定预防作用，并用于慢性乙肝及早中期原发性肝癌。该药的成分中含有核桃皮，对提高细胞免疫功能作用明显。
4.斑蝥制剂 关于斑蝥对肝癌的治疗作用研究颇多、斑蝥剂型也较多，如斑蝥素片、羟基斑蝥胺片、复方斑蝥片、复方斑蝥素胶囊、斑蝥素注射液、羟基斑蝥胺注射液等。有些剂型属于中药西制，有效成分已被提纯，广泛应用于临床。
5.金龙胶囊 由鲜动物中药研制的专门抗癌制剂，让鲜药在抗癌中发挥作用。这是李健生教授在中药应用中的一大特色。中药鲜用在加工、炮制、保存、制剂等方面都有独到之处，在疗效上也显示了良好的作用。
6.莲花片 主要成份是蚤休、半枝莲、山慈菇、莪术、三七等。每片0.5g，每次6~8片，可连服数月至一年。该药在各地应用较久，适用于肝热血瘀而正气未衰的肝癌患者。
7.醒脑静注射液 由郁金、冰片、桅子等成分组成。主要作用为清热解毒，醒神退热，凉血活血，行气止痛。对发热、中枢神经系统疾患、肝昏迷、肝性脑病、中毒性脑病有一定作用。该药在肝癌患者治疗中应用机会较多，例如癌性发热、肝昏迷、凝血机制紊乱引起的出血、肝功能异常等均可试用本品，而且在肿瘤急诊抢救中常可发挥作用。该药有2/ml支、5ml/支、10ml/支等3种规格，可供肌内及静脉给药。一般多用本品20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静滴，每日1~2次。尚未发现明显毒副作用。
8.蟾酥注射液 每次6ml，每日1次，静脉注射。连用5天休息2天为一周期，4个周期为一疗程。适用于膈下积聚之肝癌肿块型。
9.鸦胆子注射液 每次4ml，每日1次，肌内注射，30天为一疗程。适用于肝癌黄疸者。
(六)针灸及穴位注射
主穴：百合、双侧胃区（头部皮针）、内关、三阴交。配穴：肝俞、肾俞、命门、阿是穴。将针刺入皮肤"得气"后，将针轮流捻转3次后即退针。穴位注射：取足三里、大椎、阿是穴，将20%~50%胎盘注射液2~4ml注入，每次可注射总量为10~16ml，每日或隔日一次，15次为一疗程，休息3~5天，再开始下一疗程，并配合中医辨证治疗。
取穴曲池、下巨虚，两侧交替。每次每穴注射维生素K34ml，针刺深约2~3cm，略作提插，得气注药，危重者每日2~3次，于每天上午6~9时阳阴经开穴时间作穴位注射，并配合其他治疗，用于肝癌并发上消化道出血。
（七）外敷药物治疗
1.癌痛散 山柰、乳香、没药、大黄、栀子、白芷、黄芩各20g，小茴香、公丁香、赤芍、木香、黄柏各15g，蓖麻仁20粒。共研细末，加鸡蛋清适量，和匀成糊状，敷于散门穴，6~12小时换药一次，配合内服中药汤剂。适用于肝癌疼痛者。
2.消肿止痛膏药 龙胆草、铅丹、冰片、公丁香、雄黄、细辛各15g，生南星20g，制乳没、干蟾皮、密陀僧各30g，大黄、姜黄各50g，煅寒水石60g。各为细末，和匀。用时酌取药粉调入凡士林内，摊于纱布上，贴敷肝块部位，隔日一换。如局部出现丘疹或水疱则停止使用，待皮肤正常后再用。适用于肿块疼痛者。
3.大黄、姜黄、黄柏、皮硝、芙蓉叶各50g，天花粉100g，雄黄30g，生南星、乳香、没药、冰片各20g。共研细末，和匀水调成厚糊状，摊于油纸上，外敷肝区疼痛处，隔日一次。
其他外治药方还有许多，可参考有关书籍。
三、手术治疗
（一）外科在肝癌治疗中的作用
手术治疗是目前对早期肝癌最好的治疗方法。早期肝癌手术切除后，1年生存率达80%以上，5年生存率达50%以上。如在术后辅以中药、化疗或免疫治疗，可以获得更好的疗效。另外，通过手术进行各种肝癌局部治疗（如肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞、术中瘤内无水乙醇或其他细胞毒药物注射、液氮冷冻治疗、高功率激光气化、微波治疗等），还可通过手术为术后综合治疗创造条件（如肝动脉插管供术后化疗灌注、肝动脉内导向治疗或栓塞治疗，术中银夹定位供术后准确局部放射治疗等）；对亚临床期复发与转移可予再切除。对综合治疗后缩小的肝癌行二期切除。肝癌并发症包括急诊的处理，有时也需手术配合。
（二）肝癌外科若干概念的更新
1.传统概念认为肝癌切除宜作规则性切除，但小肝癌的治疗实践表明，在伴肝硬化的情况下局部切除不仅明显提高切除率，且明显降低手术死亡率，并取得与肝叶切除相仿甚至更好的远期疗效。
2.过去认为根治性切除后，一旦肝内复发不宜再手术，而近年来实践提示，亚临床期复发是再切除的良好对象，宜积极再切除。
3.传统概念认为，切后一旦有肺转移即属晚期，而目前认为单个肺转移灶为再手术的良好形象。
4.传统做法对不能切除肝癌视为"不治"，即使肿瘤缩小亦不求进一步切除，目前认为只要肝功能尚可，技术上有切除可能者，宜积极进行二期手术切除，其疗效与小肝癌接近，即还有获得根治的希望。
5.过去认为肝癌一旦有黄疸即为手术禁忌，近年来发现肝门区肝癌压迫导致梗阻性黄疸者，如余肝较好，应采取积极治疗（如肝动脉结扎、插管化疗、局部外放射等），常可使黄疸消退，甚或因肿瘤明显缩小而获得切除。
（三）手术适应证
1.全身情况及心、肺、肾功能良好，能耐受手术者；
2.无明显黄疸、腹水或远处转移；
3.肝功能代偿好（A/G不倒置，胆红质在正常范围内，凝血酶原时间为正常值的50%以上，SGPT无显著异常）；
4.肿瘤有切除可能或尚有进行切除以外的姑息性外科治疗的可能。
（四）手术禁忌证
1.全身情况差，心、肺、肾功能差、不能耐受手术者。
2.有明显黄疸、腹水或远处转移；
3.肝功能代偿差；
4.肿瘤切除可能不大，肿瘤侵及肝门区及下腔静脉。
（五）手术方式的选择
手术切除方式通常有左外肝叶、左半肝、右半肝、右三叶、中肝叶切除等。手术方式的选择应取决于肿瘤的大小、部位、数目、有无肝硬变与轻重程度、肝功能代偿及全身情况。手术切除应力求较小的手术范围、最小的手术危险性而又能获得较好的远期效果。左叶肝癌可作左外叶、方叶甚或左半肝切除；而右肝癌多难耐受肝叶切除，故在周边者可作楔形切除，位中央表面者可作梭形切除，右叶深部者可切开肝实质再作局部切除；位于肝门区者大多只能沿肿瘤包膜剜出。肝门区肝癌不太大者目前大多已能切除。早年有时采用血流阻断低温灌注无血切肝术，这种方法复杂故已少用，亦有用常温无血切肝术者。应控制肝上与肝下方的下腔静脉并进行肝门阻断。另外，随着科学的发展，肝移植术亦成为一种重要的手术方式。
（六）非手术切除的外科治疗
在有手术指征而探查的病例中，约60%~70%证实无法切除，在普查发现的较早期的肝癌病例中，也有30%~40%无法切除。近年来采用的非手术切除的外科治疗，有助于改善这一部分病人的预后。在手术探查中对这部分病人在术中可采用以下治疗：
1.肝动脉插管灌注药物（HAI） 该法可使肝脏局部有较高的药物浓度。通常静脉应用无效者经动脉灌注多有一定效果。上海医科大学肝癌研究所对此有所改进：
（1）通过解剖肝门明视下插管至患侧肝动脉支，并以美蓝核实导管放置正确位置；
（2）注意导管通畅的维护，通常可保持通畅3~6个月，个别达数年；
（3）改进灌注药物，经临床观察，提示DDP为首选药物，通常每天10mg，连用10天为一疗程，每3周可重复，至总量500mg。
（4）其他亦有用MMC、ADM、MTX等的，近年来还经肝动脉导管灌注导向治疗药物，如131I-铁蛋白抗体。
2.肝动脉结扎（HAL） 肝癌90%的血供来自肝动脉，因此，结扎或栓塞肝动脉，可导致大量肝癌细胞坏死，而正常肝组织可以耐受，且6周后侧支循环可以开通。其主要并发症为肿瘤大量坏死时引起肾功能衰竭，死亡率为10%。近年来，采用间隙阻断或采用可重新复通的栓塞剂，可以避免这类并发症。肿瘤超过全肝的70%，肝硬化严重者，不宜采用这种治疗方法。
3.化疗栓塞 剖腹探查时，如肿瘤不能切除，可经肝动脉注入类似丝裂霉素的缓释药物，而后再以明胶海绵将肝动脉栓塞。此法即可起到缓慢释放化疗药物于局部，达到化疗抗癌作用，又可起到肝动脉栓塞阻断积血流供应的目的，对改善预后有一定益处。
4.肝癌灶内注射无水酒精 经过肝脏CT或B超检查以及剖腹后认为不能切除的癌肿，特别是多发的小于3cm的癌肿，采用于癌灶内注射无水乙醇的方法，也是很好的姑息疗法。
通过上述治疗后，一部分病人可见肿瘤缩小，如有切除可能，仍应不失时机切除之。
（七）手术与中医药配合
1.术前应给予当归地黄汤加减，以滋阴补血，如肝功能异常者（SGPT、GGT显著增高）可酌情延长术前准备时间，并应用包括中药与护肝治疗。术前不宜用清热解毒、活血化瘀、破气破血的中药，大剂量化疗亦宜避免，以避免出血或诱发肝昏迷。
2.以手术为主要治疗手段时，中药宜予温阳益气，健脾止血。常用当归地黄汤合桂附地黄汤加减：当归12g，生地15g，山药12g，山萸肉12g，泽泻6g，桂枝9g，炮附子10g，枸杞子15g，丹皮9g，茜草6g，仙鹤草9g，炙甘草6g，水煎服，每日1剂。
术后早期给予生脉散合调胃承气汤加减（人参、当归、麦冬、五味子、制大黄、枳壳、薏苡仁、仙鹤草等）。吴孟超在手术第1天经胃管注入调胃承气汤，术后50小时即排气排便。如术后脉数、苔黄、口干渴，可用生脉散。低热者用青蒿鳖甲汤和膈下逐瘀汤，并用抗生素，恢复后予以六君子汤加味，可使肝右叶切除者病情较平稳。
于尔辛、郁仁存等撰文，认为术前、术后并用中医中药治疗，可望提高手术切除率，促进术后康复，提高5年生存率；一般术前可用补中益气汤等健脾益气药，以增强机体应激能力，术后可用小柴胡汤等，以促进机体及肝功能的恢复，此外还可根据病人不同情况，采用适当的多种方法综合治疗，以提高远期疗效。
3.术后恢
如何烫制中药（龟板，鳖甲）
龟板、鳖甲炮制方法很多,以水浸泡法最常用,但有操作不变,时间过长,易变质此弊端,用水煮法既保证药品质量,又克服了水泡法缺点,介绍如下。1饱制方法1.1治削取原药材,除去杂质,放锅中加水至超过药材表而寸许,用武火加热煮沸,约2、3h,离火闷润20、4Omin,至药材表面皮骨肉分离为度,涝出放清水漂洗,去里皮及残肉,漂洗净,分块晒干或烘千。1.2炮制将砂放入锅中炒热5、10min,将药材块大小分档,分次入投砂中,翻炒,至表面呈微黄色,取出入筛去砂,趁热例入米醋淬酥,3~smin,捞出,晒千或烘干即可。
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